初治慢性乙型肝炎治疗策略:APASL乙型肝炎指南更新版解读

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   我国HBV感染者总人口为9300万,其中需要治疗的慢性乙型肝炎患者共计3000万,700万为急需治疗的严重活动性慢性乙型肝炎患者。因此,大量患者处于疾病进展高风险。过去十多年来,有效的抗病毒药物的上市,使得临床医生和慢性乙型肝炎患者共同进入到积极抗击HBV的时代,并在实践中证明了有效的抗HBV治疗可以降低疾病进展至肝硬化、肝细胞肝癌(HCC)的风险。核苷(酸)类似物(NA)和干扰素作为两大类被证明有效的抗HBV药物,各有优势,是各国际学会指南和我国慢性乙型肝炎指南推荐的治疗用药。

 
  APASL指南推荐的治疗药物
 
  APASL乙型肝炎指南(以下简称APASL指南)2015年更新版已经公布了初稿推荐意见。对于初治慢性乙型肝炎患者,APASL指南建议给予NA或PEG-IFN治疗,其中NA包括替诺福韦酯(TDF,300 mg/d)、恩替卡韦(ETV,0.5 mg/d)、替比夫定(LdT,600 mg/d)、阿德福韦酯(ADV,10 mg/d)、拉米夫定(LAM,100 mg/d)。
 
  PEG-IFN的抗病毒效力较NA低,需要注射,不良反应较多,禁用于HBV相关的失代偿期肝硬化、自身免疫性疾病、未控制的重度抑郁或精神病患者及妊娠期患者;但是PEG-IFN有免疫调节作用,疗程固定,HBeAg血清学转换和HBsAg转阴率较NA高,适用于不想长期用药的患者。PEG-IFN治疗中,需要密切监测不良反应和治疗应答情况(HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平),以及早调整治疗方案。
 
  与PEG-IFN比较,NA类药物的抗病毒作用强,但是疗程不确定。与其他各大学会指南(EASL 2012年版,AASLD 2009年版)一样,APASL指南在NA药物中建议优先选择强效低耐药的ETV和TDF。在优先推荐药物不适用、不可获得等情况下,选择LdT、ADV和LAM。在中国ETV和TDF不可获得的主要原因为两药价格高,这就限制了很多患者无力承担治疗费用,特别是TDF在我国尚未进入医保目录,如果长期治疗必然带来巨大的经济压力。
 
  LAM是几种NA中,价格最便宜的一种,但长期使用耐药率极高。ADV抗HBV作用弱,耐药率较高,具有突出的肾脏损伤风险。LdT是一种强效的HBV抑制剂,耐药屏障较低,但是有类似于干扰素的免疫调节作用,因此LdT在强效抑制HBV DNA基础上,可以实现较高的HBeAg血清学转换率,同时LdT为妊娠安全级别较高的药物(B级),并有肾脏保护作用。
 
  国内外临床研究结果均提示,通过基线和早期病毒学应答进行疗效预测和优化治疗,可以提高NA疗效,并降低NA耐药风险。
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